Beobachtung und Dokumentation

Wundbeobachtung

-         Entzündungzeichen / Infektionszeichen

o       Rötung, Eiter, Schwellung, Wärme, Schmerz, Funktionseinschränkung

-         Wundsekret

o       Seröse Nässe, blutig, fibrinös, eitrig, krustig, nekrotisch

-         Wundgeruch

o       Faulig-jauchig, süßlich, übler Geruch

-         Wundränder / Wundgrund, Nahtdehiszenz

o       Unregelmäßigkeiten, Beläge (fibrinös, trocken, nekrotisch), Auseinanderklaffen der Wundränder, Wundtaschen

-         Wundheilungsphase

o       Frisch blutig, Granulationsgewebe, Epithelgewebe, Heilungszeit entsprechend

-         Farbe der Wunde

o       Rötung, Blässe, blau-livide, schwarz

-         Größe und Tiefe der Wunde

o       Ausgedehnt, flächenhaft, Tiefe z.B. Dekubitus-Gradeinteilung

-         Sensibilität des Wundgebietes

o       Schmerzen, Juckreiz, Taubheitsgefühl, Spannungsgefühl, Parästhesien (Ameisenlaufen)

 


Dokumentation von Wunden

-         Aus rechtlichen Gründen ist eine ausführliche Dokumentation von Wunden unerlässlich

-         Die Dokumentationspflicht besteht sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Bereich

-         Die ausführliche Dokumentation von Wunden bedeutet für den Patienten eine Qualitätssicherung und für die Pflege einen Schutz vor der Beweislastumkehr zu Gunsten des Patienten

-         Dokumentationsgrundlagen:

o       Alle Daten sind in der Patientenakte zu dokumentieren und mit Handzeichen zu versehen

o       Für chronische Wunden wird ein Therapieplan angelegt

o       Eine Fotodokumentation wird empfohlen bei iatrogen erzeugten oder chronischen Wunden (forensische Absicherung)

-         Arzt

o       Wundbeschreibung bei der Aufnahme

§        Wundstatus

§        Wundgröße (Länge/Breite in cm)

§        Tiefe (Epidermis, Dermis, Subcutis, Faszie, Muskeln, Sehnen, Knochen)

§        Wundart, Genese

§        Exsudation (keine, wenig, mäßig, stark)

§        Granulation (keine, ¼, ½, ¾ gefüllt, vollständig gefüllt)

§        Wundumgebung (intakt, irritiert, mazeriert)

§        Nekrosen oder fibrinöse Beläge

§        Zeichen einer klinischen Infektion

o       Bei chronischen und sekundär heilenden Wunden

§        Mindestens 1x wöchentlich eine genauere Beschreibung der Wunde

§        Behandlungsanweisung (Anordnungen) auf dem Dokumentationsblatt vermerken

-         Pflegepersonal

o       Jeden Verbandswechsel in der Akte (Therapieplan) dokumentieren

o       Auffällige Wunden sofort dem Arzt melden

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