Pflegeplanung erstellen

Der Pflegeprozess als Regelkreis


Erstellen einer Informationssammlung

Allgemeine Daten

-         Name und Geschlecht

o       Nur die Initialen

o       Vorname + erster Buchstabe des Nachnamen

-         Alter

-         Nationalität und Religion

-         Größe, Gewicht, Kopfumfang bei Säuglingen

-         Aufnahmedatum

Ärztliche Anamnese

-         Diagnosen, kurz prägnant und zeitlich strukturiert die ärztliche Vorgeschichte

-         Aktuelle angaben, warum der Patient aufgenommen wurde sowie Symptome, Auffälligkeiten, eventuell Laborwerte (in Bezug zur Erkrankung), Allergien

Ärztliche Anordnungen

-         Medikamente, Infusionen, Inhalationen, Bedarfsmedikation, Sauerstoffgabe

-         Überwachungen, Lagerungen, Kostform

Pflegeanamnese

-         Zustand des Patienten bei der Aufnahme

o       Äußerliche Auffälligkeiten wie Pflegezustand, Allgemeinzustand, Entwicklungszustand (Kinder), tägliche Gewohnheiten und Bedürfnisse

o       Auffälligkeiten bedingt durch die Erkrankung, Essgewohnheiten (Säuglinge – Trinkeigenschaften, Saugergröße)

o       Sprachkenntnisse (Verständigung, andere Nationalität)

o       Behinderungen, Missbildungen

-         Aktueller Zustand während des Klinikaufenthaltes

o       Alle Auffälligkeiten im physischen und Psychischen Bereich

-         Jeweils Orientierung an den ATL’s

Sozialanamnese

-         Familien- und Lebenssituation, familiäre Belastungen, Besuchsgewohnheiten, Familienstand, Kinder, Enkelkinder, Geschwister und das Verhältnis zu ihnen

-         Informationen zu Arbeitsplatz / Arbeitssituation, Kindergarten, Schule

Besonderheiten in der Pflege

-         Kittel- und Handschuhpflege

-         Isolation


ATL nach Juchli

-         Ruhen und Schlafen

o       Anpassung an den 24-Stunden-Rhythmus im Gleichgewicht von Wachen und Schlafen

o       Physiologische Schlafdauer

o       Einschlafrituale

o       Gewohnte Schlaflage

o       Gewohnheiten wie Schlafenszeit, Aufstehen

-         Sich bewegen

o       Aufrechterhaltung des Tonusgleichgewichts von Bewegung und Statik

o       Bedeutung der Bewegung

o       Einschränkung in der Bewegung

o       Altersentsprechende Entwicklung beim Kind

o       Körperbehinderung

o       Rollstuhl, Gehstützen, Prothesen

o       Krankengymnastik

o       Thrombose-, Kontrakturen-, Dekubitusprophylaxe

-         Sich waschen und kleiden

o       Verantwortung und Unabhängigkeit für die persönliche Pflege

o       Körperpflege

o       Selbstständigkeit

o       Zahnpflege, Mundpflege, Prothesen

o       Pflegezustand der Haut, Hautbeschreibung

o       Einschränkungen

o       Kleidung

o       Waschutensilien

o       Nabelpflege

-         Essen und Trinken

o       Aufrechterhaltung von genügender Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

o       Vorlieben und Abneigungen

o       Art der Ernährung, Religiöse Verbote

o       Diät

o       Säuglingsnahrung (Flaschennummer, Saugergröße)

o       Form der Nahrungsaufnahme

o       Selbstständigkeit

o       Ernährungssonde

-         Ausscheidung

o       Regulierung des Ausscheidungsvorganges und Kontrolle der Ausscheidung

o       Physiologie der Ausscheidung (Häufigkeit)

o       Beobachtung Urin, Stuhl (Veränderungen)

o       Sauberkeitserziehung

o       Uringewinnung, Stuhlproben

o       Patient geht alleine zur Toilette

o       Hilfestellung

o       Windelgröße

o       Erbrechen


-         Regulierung der Körpertemperatur

o       Erhaltung der Wärme-Kälte-Regulation

o       Beobachtung der Körpertempteratur

o       Messstellen (Ort, Häufigkeit)

o       Besonderheiten (Schwitzen)

o       Inkubator, Wärmebett, zusätzliche Decken

o       Beobachtung bei Fieber

-         Atmen / Stabile Kreislaufsituation

o       Aufrechterhaltung der Luftzufuhr (Sauerstoff) und der Kohlensäureabgabe

o       Physiologie der Atmung

o       Beobachtung von Atmung, Puls, Blutdruck (Werte, Veränderungen)

o       Pneumonieprophylaxe

o       Sauerstoffgabe

-         Für Sicherheit sorgen

o       Verhütung von Risiken, Gefahren und Schäden

o       Was gibt dem Patienten Sicherheit (Erfahrungen, Klingel, frühere Krankenhausaufenthalte, Eltern, Partner)

o       Ängste des Patienten

o       Besonderheiten

-         Raum und Zeit gestalten, Sich beschäftigen

o       Aufrechterhaltung des Gleichgewichts zwischen Aktivität und Passivität und zwischen Arbeit und Muße, Beziehung zur Umwelt

o       Womit beschäftigt sich der Patient gerne

o       Bei Kindern – Spielverhalten, womit spielt das Kind gerne, Möglichkeiten im Krankenhaus – Spielstube, Schule

-         Kommunizieren

o       Steuerung des Gleichgewichts zwischen Individualität und Sozialität, Rückzug und Interaktion, Selbstbeziehung und Fremdbeziehung

o       Sprache (Nationalität)

o       Einschränkungen

o       Nonverbale Kommunikation

o       Hilfsmittel (Hörgerät, Brille)

-         Kind, Frau, Mann sein

o       Ausprägung des Schamgefühls

o       Besonderheiten

o       Pubertät

o       Menopause

-         Sinn finden im Werden, Sein, Vergehen, Selbstwerdung, Selbsttranszendenz, Sterben

o       Bewältigung von Lebens- und Entwicklungsprozessen, Umgehenkönnen mit Grenzen, Reifen entsprechend der konstitutionellen individuellen Veranlagung, Bezug zur Religion

o       Einstellung zur eigenen Krankheit

o       Ist der Patient über die Erkrankung aufgeklärt

o       Ängste, Ziele

o       Persönlichkeit des Patienten

o       Sterben: Weiß der Patient, dass er sterben muss, wie geht er damit um

 


Erkennen von Problemen und Ressourcen

Ressourcen

-         Ressourcen sind Fähigkeiten / Hilfsmittel, die der Patient zur Verfügung hat und die seine Eigenständigkeit und Motivation fördern

-         Sie lassen ihn an seinem Genesungsprozess und an seiner Pflege teilhaben

-         Was der Patient noch selbstständig machen kann, Restfähigkeiten wie Bewegungsfähigkeiten, geistige Fähigkeiten, Kommunikationsfähigkeit

-         Maßnahmen, die der Patient noch selbst durchführen kann z.B. Blutzuckermessung / Insulinspritzen

-         Angehörige / Eltern, die den Patienten unterstützen

-         Pflegerische Hilfsmittel, z.B. Rollstuhl, Gehstützen, Hörgeräte, Brillen, Schnabelbecher

-         Bereitschaft des Patienten die Einschränkung anzunehmen

-         Eigene Motivation

-         Patienteneigene Vorlieben und Hobbies

Pflegeprobleme

-         Beeinträchtigungen des Patienten, mit denen er selber nicht fertig wird und die durch Pflegearbeit erfasst und auch beeinflusst werden können

-         Aktuelle Pflegeprobleme

o       Aktuell vorhandene, offensichtlich erkennbare, beobachtbare und vom Patienten selbst geäußerte Probleme

o       Patient klagt über Schmerzen im Bein

o       Patient schaut ängstlich, wenn über die Entlassung gesprochen wird

-         Potentielle Probleme

o       Im Rahmen des Krankheitsbildes zu erwartende Probleme, die ein vorbeugendes Handeln (Prophylaxe) erforderlich machen

o       Gefahr einer Thrombose bei Herzinsuffizienz

o       Pneumoniegefahr, weil nach einer OP nicht richtig durchgeatmet wird

Formulierung von Pflegeproblemen

-         Kurz und knapp, auf das Wesentliche beschränkt

-         Präzise, jeder kann das Problem auf Anhieb erfassen

-         Objektiv, frei von Interpretationen und persönlichen Werturteilen

-         Klare und eindeutige Problemformulierung zur realistischen und exakten Zielsetzung und zur Planung zielerfüllender Pflegemaßnahmen

-         Nur durch Pflege lösbare Probleme

-         Die drei Elemente der Problemformulierung

o       Ursache der Beeinträchtigung

o       Auswirkung, Art und Umfang der Beeinträchtigung

o       Erscheinungsform, Bereich der Beeinträchtigung, wie tritt das Problem sichtbar in Erscheinung

-         Beispiel: Peter schwitzt stark durch eine erhöhte Körpertemperatur aufgrund einer eitrigen Bronchitis

o       Ursache: Eitrige Bronchitis

o       Auswirkung: erhöhte Körpertemperatur

o       Erscheinungsform: starkes Schwitzen

 


Pflegeziele

Definition Pflegeziel

-         Ein Pflegeziel ist der in der Zukunft angestrebte Zustand des Patienten

-         Es beschreibt das Ergebnis / den Soll-Zustand, das mit den Pflegeinterventionen durch den Patienten selbst, die Pflegekräfte und Angehörigen erreicht werden soll

Differenzierung von Pflegezielen

-         Fernziele

o       Beschreiben den Zustand, der nach Ablauf der gesamten Pflegeintervention erreicht sein soll

o       Sie sind nicht auf den Krankenhausaufenthalt beschränkt

o       Patient kann mit Prothese frei laufen

-         Nahziele

o       Beschreiben schrittweise den Weg zu den Fernzielen

o       Es entstehen überschaubare Abschnitte, die dem Patient und der Pflegekraft die Überprüfung erleichtern und zeigen, ob sie noch auf dem richtigen Weg sind

o       Patient kann nach Beinamputation frei an der Bettkante sitzen, auf Gehhilfen laufen

Formulierung von Pflegezielen

-         So formulieren, dass es realistisch und erreichbar ist

-         Knapp, aber inhaltlich präzise formuliert

-         Das Ausmaß der Zielerreichung beschreiben

-         Zeitbezug, wann soll das Ziel erreicht sein

-         Keine Pflegemaßnahmen enthalten

-         Positiv formulieren – keine Verneinungen

-         Pflegeziele beschreiben das Ergebnis, was erreicht werden soll und nicht was verhindert oder vermieden werden soll

-         Die drei Elemente der Zielformulierung

o       Zielinhalt: Grundaussage über das, was erreicht werden soll

o       Zielausmaß: Aussage in welchem Ausmaß etwa erreicht werden soll

o       Zeitlicher Bezug: Aussage in welchem Zeitraum etwas erreicht werden soll

-         Beispiel: Klaus hat bis innerhalb der nächsten Woche eine vollständig infektfreie Wunde

o       Zielinhalt: Infektfreie Wunde

o       Zielausmaß: vollständig infektfrei

o       Zeitlicher Bezug: in der nächsten Woche

 


Planung der Pflegemaßnahmen

-         Pflegemaßnahmen können als Pflegeverordnungen betrachtet werden, die eingehalten und kontrolliert werden müssen

-         Die Planung der Pflegemaßnahmen orientiert sich an

o       Pflegeproblemen

o       Ressourcen

o       Pflegezielen

Formulierung von Pflegemaßnahmen

-         Konkrete Maßnahmen, mit denen das festgesetzte Ziel am besten erreicht werden kann

-         Angeben, was wann wie womit wie oft gemacht werden soll

-         Kurz, genau, für alle an der Pflege Beteiligten verständlich

-         Maßnahmen, die sich bereits als wirkungsvoll erwiesen haben

-         Maßnahmen, die für den Zustand des Patienten angemessen sind

-         Müssen praktikabel sein

-         Beispiel: 3 x täglich Inhalation mit je 2ml NaCl 0,9% vor den Mahlzeiten, je maximal 10 Minuten

o       Was: Inhalation

o       Wann: Vor den Mahlzeiten

o       Wie oft: 3 x täglich je maximal 10 Minuten

o       Wie / Womit: 2ml NaCl 0,9%

 

Durchführung der Pflegemaßnahmen

-         Umsetzung der im Pflegeplan festgeschriebenen Maßnahmen in konkrete Pflegehandlungen

-         Dieser Schritt erfordert die Zusammenarbeit im Team

-         Die geplante Pflegemaßnahme gilt als verbindlich für das gesamte Pflegeteam – es muss davon ausgegangen werden, dass diese wie festgelegt durchgeführt wird

-         Begründete Abweichungen bei der Durchführung der geplanten Maßnahmen müssen schriftlich festgehalten werden

Voraussetzungen für die effektive Durchführung von Pflegemaßnahmen

-         Fähigkeit des Patienten, sich an den Pflegemaßnahmen zu beteiligen

-         Zusätzlich Wille und Bereitschaft des Patienten, die Maßnahme mitzumachen

-         Theoretisches Wissen der Pflegekräfte – die neusten Fachkenntnisse haben (Fort-, Weiterbildung)

-         Pflegerische Erfahrung

-         Offenheit der Pflegekräfte gegenüber Innovationen und fachlichen Weiterentwicklungen

-         Teamarbeit – miteinander und voneinander lernen – Austausch, Integration anderer Berufsgruppen

-         Dienstanweisungen berücksichtigen

-         Material, räumliche und personelle Bedingungen sind gegeben

-         Selbstkritische Reflexion über die Maßnahme, besonders bei Nichtgelingen

 


Pflegeevaluation – Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten

-         Überprüfung der Wirksamkeit der pflegerischen Handlung durch den Vergleich des Ist-Zustandes mit dem Soll-Zustand

-         Bei Nicht-Erreichen Anpassung des Pflegeplans

-         Aufgrund der Beurteilung ist es möglich Entscheidungen zu treffen, ob die Ziele erreicht wurden, oder ob eine Anpassung der Pflegeziele und Maßnahmen notwendig wird

-         Der Regelkreis wird durch dieses Feedback geschlossen

-         Bei der Beurteilung der Pflege findet gleichzeitig eine Neuaufnahme von Informationen statt

Fragestellungen bei der Beurteilung

-         Bei der Beurteilung und Nichten-Erreichen der gesetzten Pflegeziele muss man sich folgende Fragen stellen

o       Waren die Maßnahmen die richtigen für den Patienten

o       Hat sich der Zustand des Patienten verändert / verschlechtert

o       War das Ziel realistisch und erreichbar

o       Haben sich Probleme und Ressourcen des Patienten geändert

o       Wurden die Maßnahmen von allen Beteiligten ordnungsgemäß durchgeführt

o       Gibt es neue Informationen, die den Pflegeplan beeinflussen

Konsequenzen der Beurteilung für die weitere Pflege

-         Das Pflegeziel wurde erreicht

o       Neues Ziel setzen

o       Alte Maßnahmen absetzen

-         Das Pflegeziel wurde nicht erreicht, Patient verschlechtert sich

o       Zielsetzung überprüfen

o       Maßnahmen ändern

-         Veränderung der Probleme / Ressourcen, neue Probleme treten auf

o       Neue Pflegeplanung verfassen

-         Maßnahmen sind nicht korrekt ausgeführt worden

o       Maßnahmen weiterführen

o       Teamgespräch und Kontrolle der Maßnahmen

-         Neue Informationen sind hinzugekommen

o       Komplett neue Pflegeplanung verfassen

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