Bedeutung der Pflegeplanung für pflegerisches Handeln

-         Rechtliche Aspekte – Pflege wird nachweisbar

-         Individuelles Eingehen auf Patientenbedürfnisse

-         Arbeit der Pflegekräfte wird erleichtert, Planung macht Arbeit effektiver, zeitsparender, bewusstes und gezieltes Einsetzen, geregelter Ablauf – nichts wird vergessen, besserer Überblick über den Patient und seinen Krankheitsverlauf

-         Einheitliche Pflegehandlungen im Team

-         Anerkennung, Professionalität, hoher Stellenwert der Pflege – Qualitätssteigerung

-         Aufbau einer Beziehung zwischen Patient, Pflegekraft und Angehörigen – Beteiligung an Planung und Durchführung der Pflege

-         Weiterentwicklung der eigenen Pflegekompetenz durch Selbstreflexion der eigenen pflegerischen Handlungen

-         Entwicklung einer ressourcenorientierten Sichtweise im Umgang mit dem Patienten

 


Gründe für die Pflegedokumentation

-         Enthält alle wichtigen Informationen, um den Patienten optimal pflegen zu können

-         Beweissicherung tatsächlich erbrachter Leistung im juristischen Sinne

-         Schriftliche Übergabe, Information für alle Pflegekräfte

-         Bessere Patientenorientierung durch bessere Einschätzung des Patienten

-         Verlauf verfolgen des Krankheitsverlaufs

-         Kommunikationsinstrument für das therapeutische Team (Ärzte, Physiotherapeuten)

-         Dient der Pflegepersonalregelung, Nachweis der Notwendigkeit von Pflegepersonal, Leistungserfassungsnachweis

-         Gedächtnisstütze während der Arbeit

-         Datenerhebung der Pflegeforschung, Pflegewissenschaft, medizinischer Dienst der Krankenkassen

-         Um den rechtlichen Pflichten nachzukommen

-         Qualitätssicherung

 

Inhalte der Dokumentation

Ärztliche Dokumentation (Patientenakte / Befundmappe)

-         Patientenidentifikation

-         Ärztliche Anamnese

-         Ärztliche Befunde

-         Ärztliche Anordnungen

-         Ärztliche Maßnahmen / Untersuchungen

-         Arztbriefe / Arztberichte

-         Aufklärung / OP-Einwilligung des Patienten bzw. Aufklärungsverzicht

Pflegedokumentation

-         Stammblatt: relevante Informationen, Personalien, Diagnose, Telefonnummer von Angehörigen

-         Fieberkurve: chronologische Aufzeichnung patientenbezogener Informationen, Vitalzeichen, Medikamente

-         Pflegeinformationssammlung und Pflegeplanung

-         Pflegebereicht

-         Durchführungsnachweis: Dokumentation der erbrachten Pflegeleistungen mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen

 


Anforderungen an die Pflegedokumentation

Echtheit

-         Dokumentationssystem ist eine Urkunde – keine Eintragungen mit Bleistift, sondern nur mit dokumentenechten Stiften

-         Eintragungen nicht überkleben oder übermalen, Korrekturen einfach durchstreichen  kein Tipp-Ex

Sicherheit

-         Persönliche (authentische) Dokumentation – wer pflegt trägt ein

Eindeutigkeit

-         Informationen immer an der gleichen, allgemein bekannten Stelle eintragen

-         Doppelte Dokumentationen vermeiden

Datenschutz

-         Persönlichkeits- und Datenschutz des Patienten bewahren

-         Zugänglichkeit nur für Personen, die unmittelbar am oder mit diesem Patienten arbeiten

Zeitliche Nähe

-         Maßnahmen erst nach der Erledigung eintragen

-         Möglichst zeitnah, d.h. unmittelbar nach dem Ereignis dokumentieren – ohne schuldhaftes Zögern

 


Der Pflegebericht

-         Der Pflegebericht beschreibt den Verlauf und die Wirkung der Pflege

-         Er gibt Auskunft über das Befinden des Patienten

Anforderungen an den Pflegebericht

-         Der Pflegebericht soll einfach, klar und anschaulich sein, d.h. für alle an der Pflege beteiligten Personen verständlich, nachvollziehbar, verwertbar

-         Er ist knapp und objektiv, d.h. ohne persönliche, emotionale Wertung und Empfindung

-         Es gilt der Grundsatz: So viel wie nötig, so wenig wie möglich; Die Ausführlichkeit richtet sich danach, welche zusätzlichen Formulare zur Dokumentation geführt werden

Äußerliche Anforderungsmerkmale

-         Lesbarkeit, Übersichtlichkeit, Vollständigkeit, Validität (Gültigkeit)

-         Zeitchronologische Ordnung innerhalb des Berichtes, sowie sinnvolle Strukturierung der Inhalte

-         Datum und Handzeichen des Verfassers

-         Farbige Unterscheidung der Schichten ist sinnvoll, aber kein Muss

-         Sachlich, fachlich in korrektem Deutsch, auf Grammatik und Orthographie ist zu achten

-         Keine unbekannten Abkürzungen (nur mit hinterlegtem Abkürzungsverzeichnis für den jeweiligen Bereich)

Inhalte des Pflegeberichtes

-         Der Pflegebericht ist kein Ausdrucksort für medizinische Datensammlungen

-         Ein Pflegebericht sollte folgendes beschreiben:

o       Beobachtungsergebnisse aus der Krankenbeobachtung

o       Wirkung / Ergebnis der Pflege

o       Äußerungen des Patienten / Verweigerungen

o       Informationen zu allen an der Pflege beteiligten Personen, Berufsgruppen und angehörigen

o       Spezielle Ereignisse, Ressourcen etc.

-         Die 6 W-Fragen als Hilfsmittel:

o       Wer hat was getan / erlebt / erlitten

o       Was hat er getan / erlebt / erlitten

o       Wo hat er es getan / erlebt / erlitten

o       Wie hat er es getan / erlebt / erlitten

o       Wann hat er es getan / erlebt / erlitten

o       Warum hat er es getan / erlebt / erlitten

-         Solche Formulierungen sind nicht aussagekräftig:

o       O.B. / ohne Befund

o       Nichts Besonderes

o       Patient war unauffällig

o       Alles wie gehabt

o       Nichts neues

o       Alles nach Plan

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